STJ dispensa planos de saúde de cobrir tratamentos fora da lista da ANS

Em contrariedade com mobilizações da sociedade civil e de defesa da vida, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) formou maioria em favor dos convênios de saúde reduzirem a cobertura de procedimentos médicos. Trata-se do rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A partir da decisão de hoje (8), os planos de saúde não precisam mais cobrir exames, terapias, cirurgias ou mesmo fornecer medicamentos, que não estejam na lista da ANS. Ou seja, o direito à vida e à saúde não prevalece mais em benefício das operadoras.

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) argumenta que o rol taxativo é contrário à própria lei e à Constituição. “A limitação da cobertura com o rol taxativo coloca os usuários de plano de saúde em situação de extrema vulnerabilidade diante das operadoras. E o problema repercutirá também no sistema público, com mais sobrecargas (…) Ela é oposta (a decisão) ao espírito da Lei que criou a ANS, também da Lei de Planos de Saúde”, informa a instituição.

De nove ministros da Segunda Seção Superior do STJ, seis entenderam em favor dos planos de saúde. Adotaram a postura os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Foram contrários: Nancy Andrighi e Paulo de Tarso. “Para nós, é obrigação do Poder Judiciário garantir regras justas, que protejam todos os usuários de planos de saúde – sejam eles pessoas com deficiências, em tratamento de câncer ou em busca de diagnóstico – diante do interesse das empresas”, prosseguiu o Idec.
 
Repercussão
“Considerado o rol taxativo, não haverá vitórias para a população, mas prejuízos sem precedentes em benefício de interesses estritamente financeiros por parte de empresas privadas – e com amparo jurídico”, concluiu a instituição. Nas redes sociais, a repecursão foi negativa. Desde o início da manhã, entidades e usuários dos planos de saúde levantaram a hashtag #RolTaxativoMata. “Eu sou pai de uma menina autista que provavelmente não terá acesso a todos os tratamentos necessários que ela faz (quatro por semana) porque o plano provavelmente não vai liberar”, disse o internauta Matheus Costa, no Twitter.
O deputado federal Orlando Silva (PCdoB-SP) declarou, em postura coadunada com o Idec, que a decisão é contrária ao ordenamento jurídico brasileiro.
“O direito à saúde, garantido se coaduna com princípios constitucionais como o respeito à vida e à dignidade da pessoa humana. O rol taxativo é uma afronta às garantias sociais dos brasileiros e uma ameaça à vida”, disse.

Já o senador Fabiano Contarato (PT-ES) disse que a decisão “atende à lucratividade dos planos” em detrimento da população. “Prevalecer o rol taxativo significa milhares de brasileiros com deficiência e com doenças raras ficarão sem assistência, mesmo pagando. Estamos mobilizados contra esse retrocesso”, completou. O deputado federal Henrique Fontana (PT-RS) também lamentou a decisão.

“STF forma maioria a favor do rol taxativo, tese defendida pelos planos de saúde. #RolTaxativoMata porque impede a garantia de tratamento, exames e procedimentos para milhares de brasileiros”.


Como era até agora?
A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.
Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
E como fica?
O entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.
Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
Há exceções?
O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Para isso, no entanto, é preciso que:
a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos. Fonte: RBA e G1